要介護認定申請書
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 介護が必要になり、要介護認定を受けたいとき |
|---|---|
| 受付時間 | 午前9時から午後4時30分まで(郵送での申請もできます) |
| 提出先 | ・健康福祉事務センター１階介護福祉課 ・地域包括支援センター（関連リンク） |
| 提出書類 | (1) 要介護認定申請書 （添付ファイル）→要介護認定申請書記載例（添付ファイル） (2)介護保険被保険者証 (3)健康保険被保険者証の写し(※2号被保険者(40歳から64歳の方)の方のみ必要です。) ※郵送で申請される場合は、上記書類の他に (4) 介護保険要介護等認定申請アンケー ト （添付ファイル） → 介護保険要介護等認定申請アンケー ト記載例（添付ファイル）のご提出が必要となります。 |
| 申請書記入上の注意 | 主治医欄にはかかりつけの医師名と医療機関名を記入してください。 ＊2号被保険者(40歳から64歳の方）は、該当する特定疾病も記入してください。 |
| 申請できる方 | 介護を必要とされている本人またはその家族 *成年後見人、地域包括支援センター（関連リンク）、居宅介護支援事業者（関連リンク）や介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。 |
| 備考 | 申請時にお話を伺いますので、できるだけ現在の状態が分かる方が申請書提出を行ってください。 |
| 問合せ | 介護福祉課認定係 Tel：042-346-9759 |
添付ファイル
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掲載日：平成19年10月1日