介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
介護保険を使って住宅改修を行うには、改修前の申請が必要です
| 用途 | 介護保険の要支援・要介護認定を受けている方が、介護支援専門員等と相談をして住宅の改修を行うとき |
|---|---|
| 受付時間 | 開庁時間内 随時 |
| 提出先 | 健康福祉事務センター１階介護福祉課給付指導係 |
| 提出書類 | （１）介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（添付ファイル） （２）住宅改修が必要な理由書（両面）（添付ファイル） ＊理由書は介護支援専門員等の資格を持つ方が記入するものです。 （３）工事費見積書（添付ファイル） ＊添付ファイルの工事費見積書は、参考例です。内容を満たしていれば、別の書式でもかまいません。 （４）改修予定の状態が確認できる書類等（写真及び図面） |
| 提出時の注意 | 直接提出先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。 |
| 申請できる方 | 要支援・要介護者または要支援・要介護者から委任された方 |
| 備考 | 申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状（添付ファイル）が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。 住宅所有者が本人以外の場合は、住宅所有者の承諾書（添付ファイル）が必要です。 ご不明な点は下記問合せ先までお問い合わせください。 |
| 問合せ先 | 介護福祉課給付指導係 Tel:042-346-9595 |
添付ファイル
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- 介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDFファイル 84KB）
- 介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【記載例】（PDFファイル 168KB）
- 住宅改修が必要な理由書（MS Excelファイル 53KB）
- 工事費見積書（MS Wordファイル 59KB）
- 工事費見積書【記載例】（MS Wordファイル 84KB）
- 写真貼付け台紙（改修前）（MS Wordファイル 25KB）
- 住宅所有者の承諾書（配偶者や親族等が住宅を所有している場合）（MS Wordファイル 25KB）
- 住宅所有者の承諾書（賃貸住宅の場合）（MS Wordファイル 30KB）
- 委任状（MS Wordファイル 24KB）
掲載日：平成21年11月9日