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更新日:2015年4月24日

作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。


介護保険を使って住宅改修を行うには、改修前の申請が必要です

介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
用途 介護保険の要支援・要介護認定を受けている方が、介護支援専門員等と相談をして住宅の改修を行うとき
受付時間 開庁時間内 随時
提出書類 (1)介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(添付ファイル)                                                             (2)住宅改修が必要な理由書(両面)(添付ファイル)                                                              *理由書は介護支援専門員等の資格を持つ方が記入するものです。                                                             (3)工事費見積書(添付ファイル)                                                                                                                            *添付ファイルの工事費見積書は、参考例です。内容を満たしていれば、別の書式でもかまいません。                                                             (4)改修予定の状態が確認できる書類等(写真及び図面)                                                                                            
提出時の注意 直接提出先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。
備考 申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状(添付ファイル)が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。                                                             住宅所有者が本人以外の場合は、住宅所有者の承諾書(添付ファイル)が必要です。                                                                    ご不明な点は下記問合せ先までお問い合わせください。

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お問合せ先

〒187-8701 小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター2階
高齢者支援課給付指導担当
電話:042-346-9595
Fax:042-346-9498

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