○小平市失業者の退職手当支給規則
平成2年
規則第6号
失業者の退職手当支給規則(昭和50年規則第16号)の全部を改正する。
(趣旨)
第1条　この規則は、小平市職員の退職手当に関する条例(昭和32年条例第18号。以下「条例」という。)第12条の規定に基づき、雇用保険法による失業者の退職手当支給に関し、必要な事項を定めるものとする。
(基本手当の日額)
第2条　条例第12条第1項に規定する基本手当の日額は、次項から第5項までの規定により算定した賃金日額を雇用保険法(昭和49年法律第116号)第17条に規定する賃金日額とみなして同法第16条の規定を適用して計算した金額とする。
2　賃金日額は、退職の月前における最後の6月(月の末日に退職した場合には、その月及び前5月。以下「退職の月前6月」という。)に支払われた給与(臨時に支払われる給与及び3箇月を超える期間ごとに支払われる給与を除く。以下この条において同じ。)の総額を180で除して得た額とする。
3　前項に規定する給与の総額は、職員に通貨で支払われたすべての給与によって計算する。
4　退職の月前6月において給与の全部又は一部の支給を受けなかった場合には、その期間の給与の総額は、前項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる額とする。
(1)　退職の月前6月において給与を全く受けなかった場合においては、その6月の各月において本来受けるべき給料、扶養手当及び地域手当の月額(以下この項において「給料月額等」という。)の合計額
(2)　退職の月前6月のうち、いずれかの月において給与の支給を全く受けなかった月のある場合においては、本来受けるべき給料月額等と退職の月前6月に支給を受けた給与の額との合計額
(3)　退職の月前6月のうち、いずれかの月において給与の一部が支給されなかった期間がある場合においては、当該期間を含む月において本来受けるべき給料月額等(給料月額等がその月に実際に支給を受けた給与の額よりも少ないときは、その支給を受けた給与の額とする。)と退職の月前6月のうち、当該月以外の月に支給を受けた給与の額との合計額
5　第2項から前項までの規定にかかわらず、これらの規定により算定した賃金日額が、雇用保険法第17条第4項第1号に掲げる額に満たないときはその額を、同項第2号に掲げる額を超えるときはその額をそれぞれ賃金日額とする。
(退職票及び在職票の交付)
第3条　任命権者は、退職者が公共職業安定所において求職活動をする旨申し出た場合は、勤続期間12月以上(条例第12条第1項に規定する特定退職者及び同条第5項又は第6項の規定に該当する者(以下この条において「特定退職者等」という。)にあっては、6月以上)の者には退職票(別記第1号様式)、勤続期間12月未満(特定退職者等にあっては、6月未満)の者には在職票(別記第2号様式)を交付しなければならない。
(受給資格証の交付等)
第4条　任命権者は、受給資格者が管轄公共職業安定所に求職の申込みをしたことの証明書を呈示した場合には、雇用保険法による失業給付に相当する退職手当の失業者退職手当受給資格証(別記第3号様式。以下「受給資格証」という。)を交付しなければならない。
2　任命権者は、前項の規定により受給資格証を交付したときは、失業者退職手当受給資格台帳(別記第4号様式)を作成し、これを保管しなければならない。
(特定退職者)
第4条の2　条例第12条第1項に規定する特定退職者は、次のとおりとする。
(1)　定員の減少又は組織の改廃のため過員又は廃職を生ずることにより退職した者
(2)　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第28条第1項第2号の規定により免職された者
(3)　地方公務員法第28条第4項の規定により失職(同法第16条第1号に該当する場合に限る。)した者
(4)　公務上の傷病により退職した者
(5)　その者の非違によることなく勧奨を受けて退職した者
(条例第12条第1項に規定する理由等)
第5条　条例第12条第1項に規定する小平市規則で定める理由は、次のとおりとする。
(1)　疾病又は負傷(条例第12条第9項第3号の規定により傷病手当に相当する退職手当の支給を受ける場合における当該給付に係る疾病又は負傷を除く。)
(2)　前号に掲げるもののほか、任命権者がやむを得ないと認めるもの
2　条例第12条第1項に規定する小平市規則で定めるところにより任命権者にその旨を申し出た場合とは、次のとおりの申出とする。
(1)　受給期間延長申請書(別記第5号様式)に受給資格証を添えて任命権者に提出することによって行うものとする。ただし、受給資格証を提出することができないことについて正当な理由があるときは、これを添えないことができる。
(2)　前号に規定する申出は、条例第12条第1項に規定する理由に該当するに至った日の翌日から起算して1箇月以内にしなければならない。ただし、天災その他申出をしなかったことについてやむを得ない理由があるときは、この限りではない。
(3)　前号ただし書の場合における第1号に規定する申出は、当該理由がやんだ日の翌日から起算して7日以内にしなければならない。
(4)　任命権者は、第1号に規定する申出をした者が条例第12条第1項に規定する理由に該当すると認定したときは、受給期間延長通知書(別記第6号様式)を発行し受給資格証に必要な事項を記載し返付するとともに、失業者退職手当支給台帳に必要な事項を記載しなければならない。
(5)　前号の規定により受給期間延長通知書の交付を受けた者は、次のいずれかに該当する場合には、速やかにその旨を任命権者に届け出るとともに次に掲げる書類を提出しなければならない。この場合任命権者は、提出を受けた書類に必要な事項を記載し、受給資格者に返付しなければならない。
ア　受給期間延長申請書の記載内容に重大な変更があった場合　受給期間延長通知書
イ　条例第12条第1項に規定する理由がやんだ場合　受給期間延長通知書及び受給資格証
(6)　前号の場合において受給資格証の取扱いは、第2項第1号ただし書を準用する。
(基本手当に相当する退職手当の支給調整)
第6条　基本手当に相当する退職手当で条例第12条第1項の規定によるものは、当該受給資格者が第4条の規定による求職の申込みをした日から起算して、雇用保険法第33条に規定する期間及び待期日数(条例第12条第1項に規定する待期日数をいう。以下同じ。)に等しい失業の日数を経過した後に支給する。
2　受給資格者が待期日数の期間内に職業に就き、次の各号に掲げるいずれかの給付を受ける資格を取得しないうちに再び離職した場合においては、その離職の日の翌日から起算して待期日数の残日数に等しい失業の日数を経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
(1)　雇用保険法の規定による基本手当又は特例一時金
(2)　基本手当に相当する退職手当
(3)　条例第12条第5項又は第6項の規定による退職手当
3　雇用保険法の規定による基本手当の支給を受ける資格を有する者が同法第20条第1項又は第2項に規定する期間内に受給資格者となった場合においては、当該基本手当の支給を受けることができる日数(条例第12条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者にあっては、その日数に待期日数を加えた日数)に等しい失業の日数が経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
4　受給資格者が、基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる日数(条例第12条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者にあっては、その日数に待期日数を加えた日数)の経過しないうちに職業に就き、雇用保険法の規定による基本手当の支給を受ける資格を取得した場合においては、当該基本手当の支給を受けることができる日数(条例第12条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者にあっては、その日数に待期日数の残日数を加えた日数)に等しい失業の日数を経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
(基本手当に相当する退職手当の支給日)
第7条　基本手当に相当する退職手当は、毎月16日又は任命権者の指定する日に、それぞれの前日までの間における失業の認定を受けた日の分を支給する。
(基本手当に相当する退職手当の支給手続)
第8条　条例第12条第1項又は第3項の規定による退職手当の受給資格者は、管轄公共職業安定所に出頭して職業の紹介を求め、失業認定申告書(別記第7号様式)に失業の認定を受け、任命権者に受給資格証を添えて提出しなければならない。
2　任命権者は、受給資格者が待期日数を経過していないときに提出した失業認定申告書は受付けないものとする。
3　第1項による受給資格証は、理由がある場合は添えないことができる。
4　任命権者は、第1項による失業認定申告書の提出があったときは、その内容を審査し、第6条の定めにより基本手当に相当する退職手当を支給し、その旨を失業者退職手当受給資格台帳に記載しなければならない。
(給付期間延長の届出)
第9条　条例第12条第8項各号の理由により給付期間の延長を行うときは、給付期間延長届(別記第8号様式)に受給資格証を添えて任命権者に申請しなければならない。
2　任命権者は、前項の申請を調査確認し、受給資格証に所要の記載をし、受給資格証を受給資格者に返付しなければならない。
(公共職業訓練等を受講する場合)
第10条　受給資格者は、公共職業訓練等を受講する場合、公共職業訓練等受講届(別記第9号様式)、通所届(別記第10号様式)及び受給資格証を任命権者に提出しなければならない。
2　任命権者は、前項の申請を受けたときは受給資格証に必要事項を記載し、受給資格者に返付しなければならない。
3　受給資格者は、受講届及び通所届の記載内容に変更があったときは、速やかにその旨を記載した届書に受給資格証(受講内容の変更のとき)及び通所届(通所届内容に変更があったとき)を任命権者に提出しなければならない。この場合において受給資格証の取扱いは、前項を準用する。
4　公共職業訓練等の受講者に対する給付は、公共職業訓練等受講証明書(別記第11号様式)に、失業認定申請書を添えて提出されるものを確認して行う。
(基本手当以外の給付の届出)
第11条　受給資格者は、条例第12条第9項各号(公共職業訓練等に関する給付を除く。)の給付を受けようとするときは、同項各号に定める給付の区分に応じ、それぞれ申請書(別記第12号様式から別記第15号様式まで)に受給資格証を添えて任命権者に申請しなければならない。この場合において受給資格証の取扱いは、前条第2項の規定を準用する。
(受給資格証等の再交付)
第12条　受給資格証その他の証票等は、受給資格者の申請により再交付することができる。
(委任)
第13条　この規則に定めるものを除くほか、失業者の退職手当支給について必要な事項は、別に定める。
附　則(平成2年10月22日・平成2年規則第6号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成12年12月1日・平成12年規則第53号)
この規則は、平成13年1月6日から施行する。
附　則(平成14年3月28日・平成14年規則第18号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成15年12月24日・平成15年規則第37号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成18年3月28日・平成18年規則第5号)
この規則は、平成18年4月1日から施行する。
附　則(平成19年9月28日・平成19年規則第51号)
(施行期日)
1　この規則は、平成19年10月1日から施行する。ただし、別記第9号様式の改正規定は公布の日から、第6条第2項から第4項までの改正規定及び附則第3項の規定は平成22年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の小平市失業者の退職手当支給規則第3条の規定は、この規則の施行の日以後に退職した者に係る退職手当について適用し、同日前に退職した者に係る退職手当については、なお従前の例による。
3　この規則による改正前の失業者の退職手当支給規則第6条第2項から第4項までの規定は、雇用保険法等の一部を改正する法律(平成19年法律第30号)附則第42条の規定によりなお従前の例によるものとされた同法第4条の規定による改正前の船員保険法(昭和14年法律第73号)の規定による失業等給付の支給を受ける者に対しては、なおその効力を有する。

別記第1号様式(第3条、第12条関係)

退職票

退職した職員

氏名

　

性別

男・女

生年月日

年　　　月　　　日　　

年齢

歳

住所又は居所

　

就職年月日

　　　　年　　　月　　　日

勤続期間

年　　月　

退職年月日

　　　　年　　　月　　　日

受給資格区分

一般受給資格

退職時の職名

　

雇用保険の適用

雇用保険法第6条第4号による適用除外者である。

　上記の記載事項を確認する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　　

印　　

退職時の所属

所在地

　

名称

　

　　　　　年　　月　　日交付

　

任命権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　

別記第2号様式(第3条、第12条関係)

在職票

退職した職員

氏名

　

性別

男・女

生年月日

年　　　月　　　日　　

年齢

　　歳

住所又は居所

　

就職年月日

　　　　年　　　月　　　日

勤続期間

月　

退職年月日

　　　　年　　　月　　　日

退職時の職名

　

雇用保険の適用

雇用保険法第6条第4号による適用除外者である。

　上記の記載事項を確認する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　　

印　　

　上記のとおり在職していたことを証明する。

証明権者

退職時の所属

所在地

　

名称

　

　　　　　年　　月　　日交付

　

任命権者　　　　　　　　　　印　　

別記第3号様式(第4条、第5条、第8条、第9条、第10条、第12条関係)

資格証番号

　

　

交付年月日

　　年　　月　　日

失業者退職手当受給資格証

受給資格者

氏名

　

男・女

年齢

満　　　　　歳

住所又は居所

　

退職理由

　

退職年月日

　　　年　　月　　日

勤続期間

　　　年　　月　　日

求職年月日

　　　年　　月　　日

受給期間満了

　　　年　　月　　日

退職時支給された退職手当

円(A)

基本手当に相当する退職手当

円(E)

計算の根拠

最後の六月に支払った給与総額

1　給料　　　　　円

2　扶養手当　　　　　円

3　地域手当　　　　　円

4　特殊勤務手当　　　　　円

5　時間外勤務手当　　　　　円

6　　　　　　手当　　　　　円

7　　　　　　手当　　　　　円

8　その他　　　　　円

合計　　　　　円(B)

イメージ＝　　　　　　　　　　　　　円(C)

　

基本手当日額

　　　　　　　級　　　　　　　　円(D)

　

((D)×所定給付日数)－(A)＝

円(E)

待期日数

日

所定給付日数

日

待期満了年月日

　　年　　月　　日

失業認定日

毎月　　　　　　　　日

公共職業訓練等

受講開始

　　年　　月　　日

技能習得手当

受講手当

日額　　　円

支給開始年月日

特定職種受講手当

月額　　　円

支給開始年月日

受講終了予定

　　年　　月　　日

通所手当

月額　　　円

支給開始年月日

寄宿手当

月額　　　円

支給開始年月日

所属

所在地

　

名称

　

任命権者

所在地

　

職氏名

印　　

別記第4号様式(第4条、第5条、第8条関係)

台帳番号

(資格証番号)

　

失業者退職手当受給資格台帳

受給資格者

氏名

　

男・女

年齢

満　　　　　歳

住所又は居所

　

退職理由

　

退職年月日

　　　年　　月　　日

勤続期間

　　　年　　月　　日

求職年月日

　　　年　　月　　日

受給期間満了

　　　年　　月　　日

受給資格証

交付年月日

　　年　　月　　日

交付責任者

印

最後の六月に支払った給与総額

1　給料　　　　　　　円

2　扶養手当　　　　　　　円

3　地域手当　　　　　　　円

4　特殊勤務手当　　　　　　　円

5　時間外勤務手当　　　　　　　円

6　　　　　　手当　　　　　　　円

7　　　　　　手当　　　　　　　円

8　その他　　　　　　　円

　合計　　　　　　　円

基本手当日額

級　　　　円

所定給付日数

日

退職時支給された退職手当

円

基本手当に相当する退職手当

円

待期日数

日

基本手当支給日数

日

基本手当に相当する退職手当の支給開始

　　年　　月　　日

基本手当に相当する退職手当の支給終了

　　年　　月　　日

期間延長経過

申請日

適用条項

延長期間

支給日額延長期間

備考

　

　

　

日

　

　

　

　

日

　

　

　

　

日

　

公共職業訓練等

受講開始

年　　月　　日　　

技能習得手当

受講手当

日額　　　円

支給開始年月日

特定職種受講手当

月額　　　円

支給開始年月日

受講終了予定

年　　月　　日　　

通所手当

月額　　　円

支給開始年月日

寄宿手当

月額　　　円

支給開始年月日

所属

所在地

　

名称

　

　

(裏面)

支給経過

第一回支給

年　　　　月　　　　日

年　　　　月　　　　日

間　　　　日分

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

支給計

円

年　　月　　日受付

年　　月　　日支給

支給願番号

　

責任者

印

給付残日数

日

給付残額

円

第二回支給

同上

　

　

　

　

待期日数の期間内に職業に就いた場合

就職年月日

再就職手当の支給の有無

有・無

　　　　年　　月　　日

有の場合の支給額

円

基本手当支給期間中に職業に就いた場合

就職年月日

再就職手当の支給の有無

有・無

　　　　年　　月　　日

有の場合の支給額

円

備考

別記第5号様式(第5条関係)

受給期間延長申請書

申請書

氏名

　

男・女

受給資格証番号

　

住所又は居所

　

退職年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

職業に就くことができない理由

　

上記の理由が疾病又は負傷の場合

傷病の名称

　

診療担当者

　

職業に就くことができない期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　失業者の退職手当支給規則第5条第2項の規定により上記のとおり申請します。

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

　

申請者氏名　　　　　　　　印　　

　

　　任命権者　　　　殿

別記第6号様式(第5条関係)

受給期間延長通知書

申請者氏名

　

受給資格証番号

　

申請受理年月日

　　　　　年　　　月　　　日

受給期間延長の理由

　

延長後の受給期間満了年月日

　　　　　年　　　月　　　日

　失業者の退職手当支給規則第5条第2項の規定により上記のとおり受給期間を延長する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

任命権者　　　　　　　　　　印　　

別記第7号様式(第8条、第10条関係)

　　　　　　　失業認定申告書

受給資格証番号

　

年　　月　　日　　

　　任命権者　　　　殿

申請者　　　　　　　　印　　

　下記のとおり基本手当、技能習得手当、寄宿手当及び通所手当に相当する退職手当の支給を請求します。

退職年月日

　　年　月　日

待期日数

日

基本手当支給日数

日

待期日数満了日

　　年　月　日

基本手当の日額

円

基本手当に相当する退職手当

日

前回までの受給日累計

日

前回までの受給金額累計

円

今回の請求日数及び金額

基本手当に相当する退職手当

　年　月　日

　年　月　日

の間

日分

円

技能習得手当に相当する退職手当

　年　月　日

　年　月　日

の間

日月

分

受講手当

円

特定職種受講手当

円

通所手当

円

寄宿手当に相当する退職手当

　年　月　日

　年　月　日

の間

月分

円

計

円

　

住所

氏名

から求職の申込みがあったが適職が

なく

　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで

の間

　　　　　　日間(請求日数)就職のあっせん

ができなかったことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

公共職業安定所長　　　　　　　　印　　　

別記第8号様式(第9条関係)

給付期間延長届

年　　月　　日　　

　　任命権者　　　　殿

申請者　　　　　　　　印　　

　下記の事由が発生したのでお届けします。

発生内容

1　厚生労働大臣が雇用保険法第25条第1項による措置を決定した。

　

延長期間

　　年　　月　　日

2　厚生労働大臣が雇用保険法第27条第1項による措置を決定した。

　

延長期間

　　年　　月　　日

　上記の記載に誤りのないことを証明する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

公共職業安定所長　　　　　　　　印　　

　

別記第9号様式(第10条関係)

公共職業訓練等受講届

受給資格証番号

　

年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　印　　　　　　　

公共職業訓練等に関する事項

種類

1　公共職業訓練

2　雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練

3　障害者の雇用の促進等に関する法律第13条の適応訓練

4　高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第23条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練

5　沖縄振興開発特別措置法第44条第1項第4号の講習

職種

　

期間

　

昼夜間の別

昼・夜

受講開始年月日

年　　月　　日　

終了予定年月日

年　　月　　日　

　この欄の記載事項に誤りのないことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

公共職業訓練所長　　　　　　　　　　印　　　

寄宿に関する事項

寄宿の事実

有・無

寄宿開始

年　　月　　日　

寄宿前の住所又は居所

　

家族の状況

氏名

受給資格者との続柄

年齢

職業

同居・別居の別

別居している者の住所又は居所

　

　

歳

有・無

同・別

　

　

　

歳

有・無

同・別

　

　

　

歳

有・無

同・別

　

受講施設

名称

　

住所

　

別記第10号様式(第10条関係)

　　　　　　　通所届

受給資格証番号

　

順路

通所の方法

区間

距離

乗車券等の種類

左欄の乗車券等の額

(1箇月分)

備考

1

　

住居から(　　経由)　まで

km

　

円

　

2

　

　　から(　　経由)　まで

　

　

　

　

3

　

　　から(　　経由)　まで

　

　

　

　

4

　

　　から(　　経由)　まで

　

　

　

　

5

　

　　から(　　経由)　まで

　

　

　

　

6

　

　　から(　　経由)　まで

　

　

　

　

計

　

　

　

　

届出理由

　1　新規　　　　　　　　2　住所又は居所の変更　　　　3　通所経路の変更

　4　通所方法の変更　　　5　運賃等の負担額の変更

上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日　　

　上記の記載に誤りのないことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

公共職業訓練所長　　　　　　　　印　　

　失業者の退職手当支給規則第10条に基づき上記のとおりお届けします。

　　　　　年　　月　　日

　

受給資格者

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　　任命権者　　　　殿

別記第11号様式(第10条関係)

公共職業訓練等受講証明書

証明対象期間

　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで

日間

処理欄

実績

受給資格証番号

氏名

印

公共職業訓練等を受けなかった日

備考

基本手当

技能習得手当

寄宿手当

疾病又は負傷による場合

左記のほかやむを得ない理由がある場合

やむを得ない理由がない場合

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり証明する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

公共職業訓練所長　　　　　　　　印　　

　

別記第12号様式(第11条関係)

傷病手当相当の退職手当申請書

申請者

氏名

　

性別

男・女

生年月日

　年　月　日(　　歳)

診療担当者の証明

傷病の名称及びその程度

　

初診年月日

　　　　年　　月　　日

傷病の経過

　　年　　月　　日治ゆ・転医・中止・継続中

傷病のため職業に就くことができなかったと認められる期間

　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで

日間

　上記のとおり証明する。

　　　　　年　　月　　日

診療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

診療担当者氏名　　　　　　　　印　　

支給申請期間

同一の傷病により受けることができる給付

　

上記の給付を受けることができる期間

　　年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間

　　年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間

傷病手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間

　　年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間

　失業者の退職手当支給規則第11条の規定により上記のとおり傷病手当金に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　印　　

　　任命権者　　　　殿　

別記第13号様式(第11条関係)

　その1

就業促進手当相当の退職手当申請書

　就業手当相当

受給資格証番号

　

　

　

申請者

氏名

　

住所

(電話　　　　　　)

　

　

就職先の事業所

名称

　

　

所在地

(電話　　　　　　)

職業に就いた日等について記載してください。

①　一の雇用契約の期間が7日以上である場合

　

ア　　一週間の所定労働時間　　時間　　分

イ　　雇用年月日　　年　　月　　日

ウ　　雇用期間

(ア)　　定めなし

(イ)　　定めあり　　年　　月　　日まで(　　年　　箇月)

エ　　支給対象期間中の就業日数　　　合計　　　日

②　①以外の就業

　

ア　　就業先の事業所等

イ　　就業期間

ウ　　就業日数

エ　　就業内容

(電話　　　　　　)

　

日

　

(電話　　　　　　)

　

日

　

(電話　　　　　　)

　

日

　

(電話　　　　　　)

　

日

　

　

　

合計　　 　　日

　

　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　

　

　上記の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるかどうか

ア　離職前事業主である。

イ　離職前事業主ではない。

　

　申請に係る就業について、安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があったかどうか

ア　雇用の予約があった。

イ　雇用の予約はない。

　申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1月である場合に、安定所又は職業紹介事業者の紹介の有無

ア　紹介を受けた。

イ　紹介を受けていない。

　

職業紹介事業者の名称

(電話　　　　　　)

　失業者の退職手当支給規則第11条の規定により上記のとおり就業手当に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　任命権者　　　　　　　　殿

　

　

　その2

就業促進手当相当の退職手当申請書

　再就職手当相当

受給資格証番号

　

　

　

申請者

氏名

　

住所

(電話　　　　　　)

　

　

就職先の事業所(開始した事業)

名称

　

　

所在地

(電話　　　　　　)

事業の種類

　

雇入年月日

(事業開始年月日)

年　　月　　日

採用内定年月日

年　　月　　日

職種

　

一週間の所定労働時間

時間　　分

賃金月額

万　千円

雇用期間

ア　定めなし

イ　定めあり　　　年　　月　　日まで(　年　月)

　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。

　　　　年　　　月　　　日

事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　

　雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無

ア　再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。

　

イ　再就職手当に相当する退職手当、常用就職支度金に相当する退職手当及び常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。

　失業者の退職手当支給規則第11条の規定により上記のとおり再就職手当に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　任命権者　　　　　　　　　　　殿

　

　

　その3

就業促進手当相当の退職手当申請書

　常用就職支度手当相当

　

申請者

氏名

　

住所

(電話　　　　　　)

　

　

　

就職先の事業所

名称

　

　

所在地

(電話　　　　　　)

事業の種類

　

雇入年月日

年　　月　　日

採用内定年月日

年　　月　　日

職種

　

一週間の所定労働時間

時間　　分

賃金月額

万　千円

雇用期間

ア　定めなし

イ　定めあり　　　年　　月　　日まで(　年　月)

　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。

　　　　　年　　　月　　　日

事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　雇入年月日前3年間における就業についての再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無

ア　再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。

イ　再就職手当に相当する退職手当、常用就職支度金に相当する退職手当及び常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。

　失業者の退職手当支給規則第11条の規定により上記のとおり常用就職支度手当に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　任命権者　　　　　　　　殿

　

別記第14号様式(第11条関係)

移転費相当の退職手当申請書

年　　月　　日　　

　下記のとおり本件につき支給を申請します。

申請者

氏名

印　

受給資格証番号

　

移転前の住所又は居所

　

移転後の住所又は居所

　

就職先の事業所

所在地

　

名称

　

就職決定年月日

年　月　日

就業予定年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

受講する公共職業訓練等の施設

所在地

　

名称

　

受講開始年月日

年　月　日

受講終了年月日

年　月　日

受講予定期間

年　月　日

移転開始予定年月日

年　月　日

乗車(船)の場所

　

下車(船)の場所

　

移転する者の氏名

生年月日

続柄

鉄道賃

船賃

車賃

移転料

着後手当

計

距離

運賃

急行料金

計

距離

運賃

距離

運賃

距離

支給額

支給額

本人

　

　

km

円

円

円

km

円

km

円

　

　

　

円

家族

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　

　

　

　

　

　

km

円

円

　

　

就職先の事業主から支給される就職支度費の額

円

差引支給額

円

　　任命権者　　　　殿

　

別記第15号様式(第11条関係)

広域求職活動費相当の退職手当申請書

申請者

氏名

　

性別

男・女

受給者格証番号

　

住所又は居所

　

訪問事業所

名称

所在地

　

　

　

　

　

　

　

　

宿泊証明

関係職業安定所名

　

　

　

　

泊数

　

　

　

　

関係職業安定所確認印

　

　

　

　

　上記を確認し下記のとおり広域求職活動費に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　印　　

　　任命権者　　　　殿

所属記載欄

区間

鉄道賃

船賃

車賃

宿泊料

計

鉄道距離換算キロ数

距離

運賃

急行料金

計

距離

運賃

距離

運賃

　

km

円

円

円

km

円

km

円

円

円

km

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額

円

差引支給額

円