○小平市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成19年11月1日
事務執行規程
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条、第42条の3、第45条、第47条、第49条、第54条、第54条の3、第57条、第59条、第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなお効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第112条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等に対し小平市(以下「市」という。)が行う指導及び監査について基本的事項を定めるものとする。
(指導及び監査の対象)
第2条 指導及び監査の対象となる介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)は、次のとおりとする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(4) 指定居宅介護支援事業者
(5) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び介護医療院
(6) 指定介護予防サービス事業者
(7) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等
(8) 指定介護予防支援事業者
(9) 指定介護療養型医療施設
(10) 法第115条の45第1項第1号の事業を行う者
(指導及び監査の目的)
第3条 指導及び監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、必要な助言及び指導又は是正の措置を講ずることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び向上並びに保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の方針)
第4条 指導は、介護給付等対象サービスの利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭におき、サービス事業者等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
2 監査は、介護保険給付等対象サービスの内容について、第16条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求等について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)に、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを方針とする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を一定の場所に集めて講習等の方法により行うもの又はオンライン等の活用による動画の配信等の方法により行うものをいう。
(2) 運営指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において次に掲げる指導を行うものをいう。
ア 一般指導 市が単独で行うものをいう。
イ 合同指導 市が国又は他の地方公共団体と合同で行うものをいう。
(3) その他の指導 指導の対象となるサービス事業者等に対し、一定の場所で前2号に掲げる指導の形態以外の形態により行うものをいう。
2 市長は、他の地方公共団体が運営指導を行い特に問題が認められなかったサービス事業者等については、当該指導が行われた年度における運営指導を省略することができる。
(指導の実施方針及び実施計画)
第7条 市長は、指導を効率的及び効果的に実施するため、指導の重点事項、実施対象、実施時期、実施方法等を定めた実施方針を毎年度作成するものとする。
2 市長は、前項の実施方針に基づき、当該年度の指導班の編成等を含む実施計画を毎年度作成するものとする。この場合において、市長は、同一の所在地及び当該所在地の近隣にある指導対象事業者等に対し、運営指導を行うときは、可能な限り同日又は連続した日程で行うものとする。
(集団指導の方法)
第8条 市長は、集団指導を行う指導対象事業者等を決定したときは、あらかじめ当該集団指導の実施日、場所、出席者、指導内容等を当該指導対象事業者等に通知するものとする。
2 市長は、指導対象事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正の内容、過去の指導事例等について、集団指導を行うものとする。
3 市長は、前項の集団指導を欠席した指導対象事業者等に対し、当該集団指導において使用した書類の送付その他の方法により、当該集団指導に関する情報提供を行うものとする。この場合において、市長は、書類の送付により情報提供を行ったときは当該書類の閲覧がなされたことを確認するものとし、オンライン等の活用による動画の配信等により情報提供を行ったときは当該動画の視聴がなされたことを確認するものとする。
(運営指導の方法)
第9条 市長は、運営指導を行う指導対象事業者等を決定したときは、運営指導の実施予定日のおおむね1月前までに運営指導の根拠規定、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類、当日の進行等を当該指導対象事業者等に通知するものとする。
2 市長は、指導対象事業者等に対し、介護保険施設等運営指導マニュアル(令和4年3月31日付老発0331第7号)に定める確認項目、確認文書等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談による方法で運営指導を行うものとする。
4 市長は、運営指導の結果、改善を要すると認める場合又は介護報酬について過誤による調整を要すると認める場合は、当該運営指導を行った指導対象事業者等に対し、文書により当該運営指導の結果を通知するものとする。
5 市長は、指導対象事業者等に対し前項に規定する通知により改善を指摘した場合は、当該通知が当該指導対象事業者等に到達した日の翌日から起算して30日以内に当該改善に係る報告書の提出を求めるものとする。
6 運営指導は、2人以上の指導班を編成して実施するものとする。
(運営指導に係る調査書等の提出)
第11条 市長は、運営指導の実施に当たり、指導対象事業者等に対し、当該運営指導を行う前又は当日に当該運営指導に必要となる書類の提出を求めることができる。この場合において、提出を求める書類は、前年度から直近までの実績に係るもの1部とし、市が既に保有している文書については再提出を求めないものとする。
2 市長は、指導対象事業者等において作成、保存等が行われている文書について、当該文書に代えて電磁的記録(電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られた記録をいう。以下この項において同じ。)により管理されている場合は、原則として当該電磁的記録をディスプレイに出力したものにおいてその内容を確認するものとする。この場合において、指導対象事業者等は、当該電磁的記録を用紙に印刷した書類等を準備し、及び提出することを要しないものとする。
(監査への変更)
第12条 市長は、運営指導を行っている際に指導対象事業者等が次の各号のいずれかに該当する場合は、当該運営指導を中止し、直ちに監査を実施することができる。
(1) 介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段によりサービス事業者等の指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、介護給付等対象サービスの利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(監査対象の選定基準)
第13条 市長は、サービス事業者等が前条各号の規定のいずれかに該当する場合及びサービス事業者等に係る次に掲げる情報を踏まえ指定基準違反等の確認について必要があると認める場合は、当該サービス事業者等に対し監査を実施するものとする。
(1) 通報、苦情、相談等による情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる情報
(3) 連合会及び保険者からの通報による情報
(4) 給付実績について特異傾向が認められる事業者に関する情報
(5) 法第23条又は第24条の規定により指導を行った地方公共団体がサービス事業者等について確認した指定基準違反等に関する情報
(6) 法第115条の35第4項に規定する報告の拒否等に関する情報
(報告等)
第14条 市長は、監査に当たり、当該監査の対象となるサービス事業者等(以下「監査対象事業者等」という。)に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該監査対象事業者等の指定に係る事業所に立ち入らせ、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行わせるものとする。
2 市長は、指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等について実地検査等を行う場合は、都道府県知事に対しあらかじめ実地検査等を行う旨の情報提供を行うものとする。
3 監査は、2人以上の監査班を編成して実施するものとする。
(監査結果の通知等)
第15条 市長は、監査の結果、次条第1項に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認める場合は、当該監査を行った監査対象事業者等に対し、文書により監査の結果を通知するものとする。
2 市長は、監査対象事業者等に対し、前項に規定する通知により改善を指摘した場合は、当該通知が当該監査対象事業者等に到達した日の翌日から起算して30日以内に当該改善に係る報告書の提出を求めるものとする。
(行政上の措置)
第16条 市長は、監査の結果、必要があると認めるときは、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項又は第115条の45の8第1項の規定により、当該監査を受けた監査対象事業者等に対し勧告をすることができる。
2 市長は、前項の勧告を受けた監査対象事業者等が市長が定める期限内に当該勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
3 市長は、第1項の勧告を受けた監査対象事業者等が、正当な理由がなく当該勧告に係る措置を執らなかったときは、当該勧告に係る措置を執るべきことを命ずることができる。
4 市長は、前項に規定する命令をしたときは、法第78条の9第4項、第83条の2第4項、第115条の18第4項、第115条の28第4項又は第115条の45の8第4項の規定により、その旨を公示するものとする。
5 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号又は第115条の45の9各号の規定のいずれかに該当するときは、監査対象事業者等に係る指定の取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
6 市長は、前項に規定する指定の取消し等の処分を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20又は第115条の30の規定により速やかにその旨を公示するものとする。
(聴聞等)
第17条 市長は、監査の結果、監査対象事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認める場合は、監査の実施後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条の規定により聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
(経済上の措置)
第18条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る徴収金が生じた場合は、法第22条第3項の規定により不正利得の徴収等を行うとともに連合会に連絡し、当該監査に係るサービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置するものとする。
(東京都への通知等)
第19条 市長は、指導又は監査を行った結果、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、その旨を東京都知事に通知するものとする。
(1) 法第74条第1項若しくは第115条の4第1項の条例で定める基準又は法第74条第1項、第88条第1項、第97条第2項、第111条第2項若しくは第115条の4第1項若しくは地域の自主性及び自立性を高めるための改革の推進を図るための関係法律の整備に関する法律(平成23年法律第37号)附則第35条の規定による改正後の旧法(以下「改正後の旧法」という。)第110条第1項の条例で定める員数を満たしていない場合
(2) 法第81条第1項、第97条第2項又は第111条第2項の厚生労働省令で定める員数を満たしていない場合
(3) 法第74条第2項、第81条第2項、第88条第2項、第97条第3項、第111条第3項若しくは第115条の4第2項又は改正後の旧法第110条第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合
(4) 法第77条第1項各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第114条の6第1項各号若しくは第115条の9第1項各号又は改正後の旧法第114条第1項各号の規定のいずれかに該当する場合
(5) 法第100条第3項又は第114条の2第3項に該当する場合
(関係機関等との連携等)
第20条 市長は、指導及び監査の効果を高めるために、他の地方公共団体、連合会等との連携を図るものとする。
2 市長は、指導及び監査の実施状況等については、必要に応じて国及び東京都に報告するものとする。
(その他)
第21条 この要綱に定めるもののほか、サービス事業者等の指導及び監査の実施について必要な事項は、健康福祉部長が別に定める。
(施行期日)
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。
別表(第6条関係)
指導対象の選定基準
指導形態 | 選定基準 | |
集団指導 | 1 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容、過去の指導事例等、市の指導内容に該当するサービス事業者等 2 その他集団指導を行うことが適当と認められるサービス事業者等 | |
運営指導 | 一般指導 | 1 国の示す指導重点事項に該当するサービス事業者等 2 その他特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等 |
合同指導 | 1 一般指導の対象となったサービス事業者等 2 その他特に合同指導が必要と認められるサービス事業者等 | |
その他の指導 | 集団指導、書面指導及び運営指導以外の指導が適当と認められるサービス事業者等 | |