第74号様式
年度　　入湯税課税台帳	台帳番号	　	
鉱泉浴場の名称	　	住所	　	電話番号	　	
特別徴収義務者氏名	　	特別徴収義務者住所	　	
区分	3月分	4月分	5月分	6月分	7月分	8月分	9月分	10月分	11月分	12月分	1月分	2月分	
課税標準	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
税額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付期限	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納入申告書
収受年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要