第84号様式
地方税法第14条の16の規定による交付請求書	
年　　月　　日
　　要求先の執行機関名
　　　　　　　　　　　　殿

小平市長　氏名　印

　　地方税法第14条の16第5項の規定により、下記徴収金を下記担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため交付要求します。	
義務者
特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	　	摘要	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額
円	法律による金額
円	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額	
財産または事件名
交付要求にかかる	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	差押年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
担保権者	住(居)所
(所在地)	氏名
(名称)	登記順位