第107号様式
地方税法第16条の4の規定による交付要求書	
年　　月　　日
　　要求先の執行機関名

小平市長　氏名　印

　　下記のとおり、地方団体の徴収金を確保するため、地方税法第16条の4の規定により交付要求します。	
義務者
納付(入)	住(居)所
(所在地)	
	氏名
(名称)	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	　	摘要	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額
円	法律による金額
円	　	　	
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または事件名
交付要求にかかる財産	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日