第115号様式(第55条関係)

小平市税領収書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
	
　	税目	市都・固定・軽自・国保	年度	現・滞	　	
			年度相当			
	期別	税額	延滞金	納税通知書番号		
	　	　	　	　	　	千	　	　	円	　	　	千	　	　	円			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	左記金額を領収しました。		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	○期別完納・分納・完納
○書留・振替・小切手・手形
○戸別・動く市役所・東・西部		
	合計額	　	　	　	　	千	　	　	円			
　(納税者交付用)　　　　　　　　　　　　　　　　　発行日　　　　　　年　　月　　日