第121号の2様式
　　　　年度　入湯税徴収簿
　	鉱泉浴場所在地
特別徴収義務者氏名	課税標準額×税率
入湯客数×150円	税額	調定年月日
納期限	課税基礎月
調定回数	領収年月日	摘要