第122号様式(第56条関係)
　　　　年度　特別土地保有税徴収簿
　	納税義務者住所氏名	課税標準額	税額	調定年月日	課税基礎月	領収年月日	摘要	
				納期限	調定回数			
　	　	　	　	　	年　　月分	　	　	
				　	　	　				
				　	第　　回　			
				　	　	　				
　	　	　	　	　	年　　月分	　	　	
				　	　	　				
				　	第　　回　			
				　	　	　				
　	　	　	　	　	年　　月分	　	　	
				　	　	　				
				　	第　　回　			
				　	　	　				
　	　	　	　	　	年　　月分	　	　	
				　	　	　				
				　	第　　回　			
				　	　	　				
　	　	　	　	　	年　　月分	　	　	
				　	　	　				
				　	第　　回　			
				　	　	　				
計