第123号様式(第56条関係)
整理番号	算定標準額	各期別交付金額	年度	
	土地	家屋	償却資産	合計	第1期	第2期		
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団体名	　	交付金額	交付期限　年　月　日	　	交付金徴収簿	
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住所	都道府県	区市郡	町村区	町				
	丁目	　	　				
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団体名	　	交付金額	交付期限　年　月　日	　		
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住所	都道府県	区市郡	町村区	町				
	丁目	　	　				
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団体名	　	交付金額	交付期限　年　月　日	　		
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住所	都道府県	区市郡	町村区	町				
	丁目	　	　				
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団体名	　	交付金額	交付期限　年　月　日	　		
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住所	都道府県	区市郡	町村区	町				
	丁目	　	　				
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団体名	　	交付金額	交付期限　年　月　日	　		
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住所	都道府県	区市郡	町村区	町				
	丁目	　	　				
261―59―B5―内