第128号様式(第56条関係)
受託証券整理・処理簿
会計課	印	ページ番号	　	
納税義務者氏名	　	
納税義務者住所	　	
受託年月日	　	受託職員	　	
証券の種類	　	証券の枚数	　	
支払場所	　	
振出人氏名	　	券面金額合計	　	
振出人住所	　	
留意事項	　	
支払月日	　	　	　	　	
記号番号	　	　	　	　	
券面金額	　	　	　	　	
領収書送付日	　	　	　	　	
支払月日	　	　	　	　	
記号番号	　	　	　	　	
券面金額	　	　	　	　	
領収書送付日	　	　	　	　	
支払月日	　	　	　	　	
記号番号	　	　	　	　	
券面金額	　	　	　	　	
領収書送付日	　	　	　	　	
支払月日	　	　	　	　	
記号番号	　	　	　	　	
券面金額	　	　	　	　	
領収書送付日