第138号様式(第60条関係)
聴取書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　　　　　　年　　月　　日午　　時　　分市税の賦課徴収に関し、頭書　　　　　方に調査したところ　　　　はつぎのとおり陳述した。
　　　私儀
　　上述のとおり相違ありません。
氏名　印
　　以上の陳述のむねを録取しこれを　　　　に読み聞かせたところ相違のないことを承認したので署名押印させた。
　　　　　　年　　月　　日

小平市検査職員　氏名　印