第139号様式(第60条関係)
調書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生

　　上記の者に係る地方税法第　　　　条の犯罪報告のこと。

　1　告発の端緒

　2　犯罪事実の詳細

　3　証拠物件

　　　　　　年　　月　　日

小平市調査職員　　　　　　　　　　　　　

氏名　印