第163号様式
小平市税過料処分整理簿	
被処分者の住所　氏名	　	
年度	　	期別	　	徴収番号	　	
税目	金額	納付年月日	
　	　	　	
延滞料	　	　	
指定期限	再告期間	処分決定日	
自　　　　月　　　　日
至　　　　月　　　　日	　	　	
過料徴収番号	過料	納付年月日	
　	　	　	
過料処分を決定した事由及び適用条項