別記様式第1号(第2条関係)
(表)
年分年間収入申告書
　　　年(　　年)1月1日から12月31日までの収入金額や所得控除(扶養・社会保険料等)の金額について記入してください。　　　　　　　(注)裏面についても、該当事項がある場合は、必ず記入してください。
　≪源泉徴収票や確定申告書の控え等の提出ができない方のみ使用してください。≫	
年　　月　　日提出
　　小平市長殿
　　　　　年中の収入等について、次のとおり申告します。
申告者	住所	　	
	氏名	印　	生年月日	年　　月　　日	
			職業	　	
　※　記入内容に不正な事実があつたことが判明した場合は、入園を取り消すことがありますので、ご注意ください。
　1　収入がなかつた人
理由	扶養されていたため	扶養していた人	住所	　	
			氏名	　	続柄	　	
	学生等のため	(学校名・学部・学年等)	
	上記以外の場合の生活状況

　右の欄に具体的に記入してください。	以下に該当する項目がある場合は、チェックの上記入してください。
□(　　　　　　　　　　　)年金受給　□(　　　　　　　　　　)手当受給
□雇用(失業)保険受給　□労災保険受給　□生活保護受給　□奨学金受給
□自営協力者だが事業主の確定申告で被扶養者となつている。　□その他	
　※　保育園在園中で、就労(勤務)が要件となつている方は、以下又は裏面に記入してください。
　2　収入があつた人
　　(1)　給与収入があつた人　　　　　　　　※給与収入以外の収入があつた方は、裏面に記入してください。
月	収入金額
(税・社会保険料を含む金額)	社会保険料	勤務日数	備考
勤務先が異なる場合は、該当月へ記入してください。	
1	円	円	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
賞与	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
勤務先名	会社名
支払者等	　	
	所在地	　	
	電話番号	―　　　　　―	雇用形態	正社員・パート・嘱託・日雇い
その他(　　　　　　　　　　　)	

(裏)
　2　収入があつた人(表面の続き)
　　(2)　給与収入以外の収入があつた人
事業所得者(営業・不動産等)	　	(ウ)の専従者控除額の内訳	
総収入額　(ア)	円		事業専従者	氏名	続柄	専従者控除額	
必要経費　(イ)	　			　	　	円	
専従者控除額　(ウ)	　			　	　	　	
総所得金額
(ア)－(イ)－(ウ)	　			　	　	　	
　3　所得から差し引かれる金額
　　(1)　支出等に関する控除
雑損控除	円	社会保険料控除	円	
医療費控除	　	小規模企業共済等掛金控除	　	
生命保険料控除	ア一般保険料支払額	イ個人年金保険料支払額	所得税控除額
円	住民税控除額
円	
地震保険料控除	ア地震保険料支払額	イ長期保険料支払額	　	　	
寄付金控除	　	　	　	
　　(2)　本人のみに適用される控除
寡婦	(○印を付けてください。)
死別・離婚(　　　　　年　　月　　日)
生死不明(　　　　　年　　月　　日から)	所得税控除額	住民税控除額	
勤労学生	学校名	学年	　	　	
　　(3)　扶養に関する控除
配偶者控除	氏名	続柄	生年月日	所得税控除額	住民税控除額	
	　	　	・　　・			
配偶者特別控除	配偶者の所得	配偶者の合計所得金額	円	　	　	
	有・無	給与収入・公的年金収入の場合など、必ずしも収入＝所得とはならないため注意してください。			
扶養控除	氏名	続柄	生年月日	所得税控除額	住民税控除額	
	　	　	・　　・	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	
　　(4)　障害に関する控除(本人及び扶養されている人)
障害者控除	氏名	障害の程度	所得税控除額	住民税控除額	
	　	障害者手帳　身体　精神　級	　	　	
		愛の手帳　　　　　　　度			
	　	障害者手帳　身体　精神　級	　	　	
		愛の手帳　　　　　　　度			

基礎控除	　	　	　	
控除合計	　	　	　	

摘要