別記様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

入院助産
母子生活支援施設	措置費徴収金	決定
変更	通知書	

　下記の者に係る	入院助産
母子生活支援施設	措置に要する費用について、小平市保育園保育料等	
徴収条例第2条及び第3条の規定に基づき、あなたから徴収する額を下記のとおり決定しましたので通知します。

記

入所者氏名	　	
施設名	　	
決定・変更年月日	年　　月　　日	
階層区分	階層　　　　　　	
費用負担金	円　　　　　　　	

　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に小平市長に対して異議申立てをすることができます。