別記様式第4号(第7条関係)

(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第1片
　	
　	様　　　
(　　　様分)　　	

　保育料　納入通知書　兼　領収証書

年　　月　　日

　　小平市長　　　　　　　　　　印	
　	
　	　◆◆お願い◆◆	　	
		　	◆◆問い合わせ先◆◆	　	
		　	
　	

(裏)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第1片

　　　　　　　　納めるところ	

第2片　　　
　	　	　	　納付書(原付)　公	　	　	

　　　　　　　　　保育料納付済通知書　公	
　　領収証書　公	　	加入者名	小平市会計管理者	　		
		口座番号	　			
保育料		保育料			
　	 児童福祉費負担金	納付前は切り離さないでください。	 児童福祉費負担金	納付前は切り離さないでください。		
　	　		　			
					　	 ID	年度　科目　年度　　通知書番号　　月　納付額	
					　	　	　	　	　	
					　	　	
						　	　	
	通知書番号	月		通知書番号	月			　	
	　	　		　	　				
	　	　		　	　				
	保育料	円		保育料	円				
	　	　		　	　		賦課年度	　	対象年度	　	　	納期限	保育料　(円)	　	
	　	　		　	　		通知書番号	　		　	円		
	　	　		　	　		科目	　	月	　		　	
	合計	円		合計	円		　	　		一般会計	 児童福祉費負担金	　	
	納期限	　		納期限	　		領収日付印	　	　				
	上記のとおり領収しました。	領収日付印	　	上記のとおり納付します。	領収日付印	　				加入者名	小平市会計管理者		
										口座番号	　		
									　	
									　	取りまとめ店	　	　	
											　		
									　	
東京都小平市(納付者保管)　	　	　	東京都小平市(取扱金融機関保管)	　	　	東京都小平市(小平市保管)