別記様式第7号(第10条関係)
滞納票
(表)
整理番号	　	　	　	　	分誓	　	執停	
　　年度	施設名	　	該当者番号	　	
住所	TEL(　　)　　―　　　　	転出先	〒	
氏名	　	階層	　	児童	　		〒	
月別	4月	5月	6月	7月	8月	9月	
金額	　	　	　	　	　	　	
納期限	　	　	　	　	　	　	
納入期日	　	　	　	　	　	　	
分納	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	
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月別	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
金額	　	　	　	　	　	　	
納期限	　	　	　	　	　	　	
納入期日	　	　	　	　	　	　	
分納	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	
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備考	　	　	　	　	　	　	

(裏)
勤務先	父　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　―	
	母　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　―	
その他の連絡先	　	
家族数	人(有所得　人)	居住状況	自家	都営	公団	借家	アパート	同居	社宅	家賃	円　	
平均月収	円											
処理てんまつ	年	月	日	方法・内容等	催告書発送状況	種類	発送日	指定日	返戻日	理由	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	照合