別記様式第8号(第11条関係)

保育園保育料等徴収金減免申請書

施設名	　	
該当者氏名	生年月日	年齢	摘要	
　	年　月　日	　	　	
階層	　	保育園保育料等徴収金額	円	
減免申請の理由	傷病名	　	期間	　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
	　	

　上記のとおり申請いたします。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　申請人　　住所　小平市
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　小平市長　　殿