別記様式第6号(第16条関係)
年　　月　　日　
　小平市長　殿
請求者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　印　　

小平市ホームページ広告掲載料返還請求書兼領収書

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　号で決定のあった小平市ホームページへの広告掲載について、下記のとおり広告掲載料の返還を請求します。

記

返還金請求額　　　　　　　　円
　(内容)
　■契約期間　　　　　　年　　月～　　　　　年　　月(　　か月)
　■広告掲載料　　　　　　　　　　　　　　　　円(　　年　　月　　日支払済)
　■返還対象期間　　　　　　年　　月分～　　　　　年　　月分(　　か月)
　■返還金内訳　　　　か月×月額　　　　　　円(月額＝広告掲載料÷契約期間)	

口座振替による返還を希望される場合は、以下をご記入ください。
(振替先口座)　※郵便貯金口座はご指定できません。
■金融機関名　　　　　　　　　　　　　　■支店名　　　　　　　　　　　　　　
■口座種類　　1　普通　　2　当座　　　■口座番号　　　　　　　　　　　　　　
■口座名義人(フリガナ)