別記様式第9号(第9条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

高齢者住宅生活協力員家賃助成金返還請求書

　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

　あなたがすでに受給された高齢者住宅生活協力員家賃助成金について、下記により返還してください。

記

　1　返還金請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　返還の理由
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　3　返還の期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　4　返還の方法
　　　同封の納入通知書により小平市指定金融機関又は小平市収納代理金融機関へ直接現金で納めてください。