別記様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　保育園長

保育課長

緊急一時保育承諾通知書

　小平市緊急一時保育事業実施要綱第8条の規定により、次のとおり承諾したので通知します。

　保護者氏名	住所	小平市

連絡先電話　　　　(　　　　)　　　　　	
	氏名	　	保育児童との続柄	　	
　保育児童	氏名	性別	生年月日	年齢	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
保育期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで　　　　
(保育日数　　　　　　　　　　　　　　　を除く　　　　日間)	
保育時間	　　午前　　　時　　　分　から　　午後　　　時　　　分まで	
保育理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
送迎者	氏名	連絡先電話
　　　　 (　　　　)	保育児童との続柄