別記様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日

　　保育課長

　　　　　　　　　保育園長

緊急一時保育終了報告書

　小平市緊急一時保育要領第7条の規定により、次のとおり保育を終了したので報告します。

　保護者氏名	住所	小平市

連絡先電話　　　　(　　　　)　　　　　	
	氏名	　	保育児童との続柄	　	
　保育児童	氏名	性別	生年月日	年齢	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	男・女	年　　月　　日	　	
　保育期間	　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日までのうち　　

(保育日数　　　　　日間)　
　休園日