別記様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日
小平市長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(通所者との続柄)　　　　　　　　
小平市心身障害者(児)通所訓練利用申請書

　小平市心身障害者(児)通所訓練を受けたいので、次のとおり申請します。

氏名	　	男・女	年　　月　　日　生　	
住所	小平市	電話	
手帳	1　身体障害者手帳(　　種　　級)　2　愛の手帳(　　度)	
障害名	　	
かかりつけの医師	　	
受けようとする内容	　1　　機能・生活訓練　　2　　幼児訓練	
連絡先	氏名	　	関係	　	
	住所	　	電話	　	
家族構成	氏名	続柄	生年月日	自宅付近の案内図