別記様式第3号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　　　

小平市心身障害者(児)通所訓練利用不承認通知書

　先に申請のありました、小平市心身障害者(児)通所訓練の利用につきましては、下記の理由により不承認といたしましたので通知します。

氏名	　	
生年月日	年　　月　　日　　　(男・女)	
住所	　	
理由