別記様式第4号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　施設長　殿

小平市長　　　　　　　　　　　　

小平市心身障害者(児)通所訓練利用登録決定書

　下記の者について、小平市心身障害者(児)通所訓練の利用を下記のとおり決定いたしましたので通知します。

氏名	　	
通所開始日	年　　　月　　　日　より　　　　　　　	
訓練内容	1　機能・生活訓練　　2　幼児訓練	
備考