別記様式第3号
年　　　月　　　日　

小平市長　　　　　　　　　　殿
(保険医療機関等)　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　印　　
(主治医　　　　　　　　　　印)　　　

診療報酬明細書等の開示について(回答)

　　　　　年　　月　　日付け受付番号　　　で照会のありました(受診者)　　　　　　　様に係るこのことについて、下記のとおり回答します。

記

診療年月	開示の適否の区分	診療報酬明細書等の区分	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	
年　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入院　入院外　歯科　調剤　その他	

　なお、部分開示の診療報酬明細書等につきましては、当該不開示部分を消し込んだ診療報酬明細書等の写しを添付しております。