別記様式第6号
年　　　月　　　日
受付整理番号　　　　　　　　
　(開示依頼者)
　　　　　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　　　

診療報酬明細書等の不開示について

　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等につきましては、開示できませんのでご了承ください。

不開示の理由
　　　　　年　　月　　日付けで当該診療報酬明細書等の開示の適否について保険医療機関等に対して照会したところ、本人の診療上支障が生じるとの理由で同意が得られなかったため。
記
　　　　　　　　　　受診者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等の区分	
年　　月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
年　　月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
年　　月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
年　　月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
年　　月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他