別記様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　小平市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

小平市震災対策用井戸修理費補助金交付申請書

　下記のとおり、井戸の修理を行うので、小平市震災対策用井戸修理費補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

記

指定番号	　	修理年月日	年　　月　　日　予定　	
修理に要する費用	　	
修理内容	　	
※　本年度の補助金累計額	円	※　補助金決定額	円	
　備考
　　1　修理に要する費用を証明する書類(見積書等)を添付すること。
　　2　※欄は、記入しないこと。