別記様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　

　　小平市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

小平市震災対策用井戸修理費補助金変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった小平市震災対策用井戸修理費補助金について、下記のとおり(内容を変更・中止)したいので、小平市震災対策用井戸修理費補助金交付要綱第6条第1項の規定により申請します。

記

　1　交付決定通知番号　　　第　　　　　　　　号
　2　申請の区分　　　　　　変更・中止
　3　変更・中止の理由

　4　変更事項

　5　変更後補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　6　添付書類　　　変更後の修理の内容及び費用を確認することができる書類

　注　中止の場合は、上記1から3までを記入してください。