別記様式第5号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

小平市震災対策用井戸修理費補助金変更等不承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった小平市震災対策用井戸修理費補助金の(変更・中止)について、下記の理由により承認することができません。よって、小平市震災対策用井戸修理費補助金交付要綱第6条第2項の規定により通知します。

記

　1　補助対象井戸
　　　指定番号　　　　　　　　

　2　不承認の理由