別記様式第6号(第7条関係)

年　　月　　日
小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

小平市震災対策用井戸修理完了報告書

　下記のとおり、井戸の修理が完了したので、小平市震災対策用井戸修理費補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

指定番号	　	修理年月日	　　年　　月　　日	
修理に要した費用	　	
修理内容	　	
※　補助金決定額	円	※　補助金確定額	円	
備考
　1　修理に要した費用を証明する書類(領収書等)を添付すること。
　2　※欄は、記入しないこと。