別記様式第1号(第8条関係)

年　　月　　日　
　　小平市長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付申請書

　小平市木造住宅耐震改修費用補助金の交付を受けたいので、小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
補助金交付申請額	円(耐震改修費用　　　　　　　　　円)　　	
住宅の所在地	小平市	
	　	
住宅の種類	　	
耐震診断実施日	　　　　　年　　月　　日(第　　　号)	
診断結果	総合評点(　　　　　　　　点)	
添付書類	(1)　補助対象住宅の耐震改修に係る費用の見積書の写し
(2)　補助対象住宅の耐震改修に係る設計図書の写し
(3)　補助対象住宅の耐震改修に係る施工業者の建設業の許可証の写し又は東京都地域住宅生産者協議会が主催する木造住宅耐震講習会の受講者証の写し
(4)　補助対象住宅の耐震改修に係る建築士法第2条第6項に規定する工事監理を行う者が診断機関に該当することを確認できる書類の写し
(5)　補助対象住宅の耐震改修に係る建築基準法第6条第1項の確認の申請書の写し(当該確認が必要な場合に限る。)
(6)　補助対象住宅の耐震診断に係る報告書の写し
(7)　補助対象住宅を申請者が所有していることを証する書類
(8)　補助対象住宅の共有者の全員の合意を証する書類(補助対象住宅を共有する場合に限る。)
(9)　補助対象住宅に係る土地所有者の承諾を証する書類(補助対象住宅の所有者が借地権者の場合に限る。)
(10)　その他市長が必要と認める書類