別記様式第5号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

小平市木造住宅耐震改修費用補助金変更等承認通知書

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった小平市木造住宅耐震改修費用補助金の(変更・中止)について、下記のとおり承認しましたので、小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第10条第2項の規定により通知します。

記

　1　補助対象住宅
　　所在地　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　承認した事項
　　(1)　中止
　　(2)　変更
　　　　変更の内容