別記様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日　　
　小平市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

小平市木造住宅耐震改修完了報告書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった小平市木造住宅耐震改修費用補助金について、下記のとおり耐震改修が完了したので、小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第11条の規定により報告します。

記

1　交付決定通知番号　　第　　　　　　　　号
2　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　耐震改修費用(消費税を除く。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　添付書類
　(1)　診断機関が発行する補助対象住宅の耐震改修に係る結果報告書の写し
　(2)　補助対象住宅の耐震改修に係る費用明細書の写し
　(3)　補助対象住宅の耐震改修に係る費用の領収書の写し
　(4)　補助対象住宅の耐震改修に係る工事個所の施工前、施工途中及び施工後の写真
　(5)　補助対象住宅の耐震改修に係る契約書の写し
　(6)　その他市長が必要と認める書類