別記様式第10号(第14条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付決定取消通知書

　小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第14条第1項の規定により、下記のとおり補助金の交付の決定を取り消し、補助金の返還を命じます。

記

　1　取消しの範囲

　2　取消しの理由

　3　返還額

　4　返還期限