別記様式第1号(第12条関係)
年　　月　　日　　

　小平市長　殿

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　
印　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小平市ブロック塀等改善事業補助金交付申請書
　小平市ブロック塀等改善事業補助金の交付を受けたいので、小平市補助金等交付規則第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
補助金交付申請額	円	工事見積額	□撤去
円　
□改修	
ブロック塀等の状況	所在地	小平市	
	所有形態	□単独所有　□共有(　　名で共有)	
	工事対象部分	種別	□塀　□門柱　□その他(　　　　　　　　　　　)	
		構造	□コンクリートブロック　□コンクリートパネル　□石材　□その他	
		数量	長さ　　　　　　　　　　m　　　高さ　　　　　　　　　　m	
	工事請負人	所在地	　	
		名称	　	
	工事予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	□　工事の設計図書の写し
□　工事の見積書の写し
□　登記事項証明書(法人の場合に限る。)
□　ブロック塀等の現況写真