別記様式第4号(第12条関係)
年　　月　　日　　

　小平市長　殿
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　
印　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小平市ブロック塀等改善事業変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた小平市ブロック塀等改善事業補助金について、下記のとおり(変更・中止)したいので、(小平市補助金等交付規則第9条第1項・小平市ブロック塀等の改善事業に対する補助金交付要綱第9条第1項)の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　理由

2　内容(変更の場合のみ)

3　添付書類(変更の場合のみ)
　□　工事の設計図書(写し)
　□　工事の見積書(写し)