別記様式第10号(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　

小平市ブロック塀等改善事業補助金交付決定取消通知書

　小平市補助金等交付規則第13条及び第14条の規定により、下記のとおり補助金の交付の決定を取り消し、補助金の返還を命じます。

記

1　取消しの範囲

2　取消しの理由

3　返還額

4　返還期限