第69号様式(第32条関係)
市町村コード	　　入湯税領収証書	市町村コード	　　入湯税納入書	市町村コード	　　入湯税領収済通知書	
132110		132110		132110		
東京都		東京都		東京都		
小平市		小平市		小平市		
口座番号	加入者	　	口座番号	加入者	　	口座番号	加入者	
　	　		　	　		　	　	
所在地及び特別徴収義務者・氏名		所在地及び特別徴収義務者・氏名		所在地及び特別徴収義務者・氏名	
年度	※　処理事項	事業者コード		年度	※　処理事項	事業者コード		年度	※　処理事項	事業者コード	
　	　	　		　	　	　		　	　	　	
申告期間	申告区分		申告期間	申告区分		申告期間	申告区分	

・　・　	から	
・　・　	まで	
決定
更正
修正
申告		
・　・　	から	
・　・　	まで	
決定
更正
修正
申告		
・　・　	から	
・　・　	まで	
決定
更正
修正
申告	
税額	01	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		税額	01	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		税額	01	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
延滞金	02	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		延滞金	02	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		延滞金	02	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
過少申告加算金	03	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		過少申告加算金	03	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		過少申告加算金	03	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
不申告加算金	04	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		不申告加算金	04	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		不申告加算金	04	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
重加算金	05	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		重加算金	05	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		重加算金	05	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納期限	年　　月　　日	領収日付印	　		納期限	年　　月　　日	領収日付印	　		納期限	年　　月　　日	領収日付印	　	
上記のとおり領収しました。
◎この領収書は、5年間保管してください。

(納税者保管)				日計	口　				指定金融機関名(取りまとめ店)	　			
					円　								
				上記のとおり納付します。

(金融機関保管)								
								上記のとおり通知します。

小平市　　　　　　殿　　
(市役所保管)