別記様式
　　　年　　　月　　　日

小平市議会議長　殿

請願代表者
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　
小平市議会における請願者の趣旨説明に関する申出書

　　　　年　　　月　　　日に提出した請願について、下記のとおり請願の趣旨説明を行うことを（希望します・希望しません）。

記
１　請願名
請願第　　　　号	

２　趣旨説明者の氏名等
住　　所		
ふりがな		
氏　　名		
電話番号		

３　承諾事項
(1) 委員会要録等に趣旨説明者の氏名及び発言内容を掲載し、ホームページなどで公開すること。
(2) 趣旨説明は委員会の冒頭の５分間とし、委員会の委員からの質疑に答弁すること。
(3) 趣旨説明を行った者（上記２に記載の者）に対し、費用弁償（１，０００円）を行うこと。
(4) 介助者が必要な場合において、介助者に費用弁償は行わないこと及び介助者は発言できないこと。
(5) その他委員長の指示に従うこと。

趣旨説明に当たり、上記について承諾します。
（趣旨説明を行う者の氏名）