別記様式第１号（第５条関係）
診療報酬明細書等の開示依頼書
小平市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日提出
受付整理番号　　　　　　　　　
依頼者欄	氏名	(フリガナ)
　　　	男
女	生年月日	年　　　月　　　日生　　　	
	住所	〒　　　―　　　　　　都道府県
電話番号　　　―　　　―　　　　	
	受診者との関係	１　本人　２　遺族　３　（未成年者、成年被後見人、遺族）の法定代理人　４　弁護士	
	開示(交付)の方法	１　指定場所での閲覧	２　窓口での写しの交付	
	※遺族の氏名及び生年月日	（フリガナ）	年　　　月　　　日生　　　	
※「氏名」欄は必ず依頼者本人が署名してください。なお、本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押してください。（その他の場合、押印の必要はありません。）
※「住所」欄は、依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を地番、アパート名、号室等まで詳しく記入してください。
※「※遺族の氏名及び生年月日」欄は、依頼者が遺族の法定代理人又は遺族から委任を受けた弁護士の場合のみ記入してください。
　　　次のとおり下記の診療報酬明細書等の開示（交付）を依頼します。
本人(受診者)欄	氏名	（フリガナ）	男
女	生年月日	年　　　月　　　日生　　　	
	住所	〒　　　―　　　　　　都道府県
電話番号　　　―　　　―　　　　	
	被保険者証の記号番号等	世帯主の氏名	区分等	
	記号34―	番号	　	１　一般　２　退職被保険者・被扶養者	
	受給者番号（１　生活保護　２　老人保健）	
※「氏名」、「住所」の欄は、それぞれ受診当時の「氏名」、「住所」を記入してください。
※依頼者本人の場合は、「氏名、住所、生年月日」の欄は記入不要です。ただし、受診当時と「氏名、住所」が異なっている場合は必ず記入してください。
※本人が世帯主の場合、「世帯主の氏名」欄は記入不要です。
保険医療機関等名及び所在地	診療年月	診療報酬明細書等の区分	
　	　年　月診療分	1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他	
　	　年　月診療分	1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他	
　	　年　月診療分	1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他	
　	　年　月診療分	1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他	
　	　年　月診療分	1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他	
※保険医療機関等の所在地は、市区町村名まで記入してください。
　　　　　受付日付印
受領者（依頼者）署名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※受領のときに署名してください。