別記様式第２号（第５条関係）
年　　　月　　　日
受付整理番号　　　　　　　　
　（保険医療機関等）
　　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　印 　　

診療報酬明細書等の開示について（照会）

　平素より、　　　　　　　　　　　の運営に御理解、御協力を賜りありがとうございます。

　さて、診療報酬明細書等につきましては、診療上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつ、これを被保険者等に開示しているところです。

　つきましては、下記のとおり診療報酬明細書等の開示依頼がありましたので、別添の診療報酬明細書等を開示することにより、本人が傷病名等を知った場合に診療上支障が生じるか否かについて、主治医等にご確認いただき、別紙「診療報酬明細書の開示について（回答）」により　　　　年　　月　　日までにご回答くださいますようお願い申し上げます。

　回答書中、開示の適否欄につきましては、当該診療報酬明細書等を開示することにより本人の治療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏せて開示する場合については「部分開示」、当該診療報酬明細書等を開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分しております。

　また、部分開示の場合につきましては、「不開示部分」を油性ペン等で消し込んでその写しも併せて送付願います。

　なお、回答期日までに御回答（御連絡）のない場合につきましては、診療上支障が生じないものと判断し、依頼者あて当該診療報酬明細書等の開示をすることを申し添えます。
記
受付年月日	依頼者氏名	受診者との関係	受診者氏名	
年　　月　　日　	　	１　本人
２　法定代理人
３　弁護士	　	

診療年月	診療報酬明細書等の区分	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
担当：　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：