別記様式第４号（第５条関係）
年　　　月　　　日
受付整理番号　　　　　　　　
　（保険薬局・指定薬局等）
　　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　印 　　

調剤報酬明細書の開示について（お知らせ）

　平素より、　　　　　　　　　　　の運営に御理解、御協力を賜りありがとうございます。

　さて、診療報酬明細書等につきましては、診療上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつ、これを被保険者等に開示しているところです。

　つきましては、下記のとおり調剤報酬明細書の開示依頼があり、別添の調剤報酬明細書の写しを　　　年　月　日付けで依頼者に開示することとしましたのでお知らせいたします。

　なお、当該調剤報酬明細書を開示することにつきましては、処方せんを発行した保険医療機関等に対し、診療上支障が生じるか否かについて事前に照会し、開示の同意を得ておりますので念のため申し添えます。
記
受付年月日	依頼者氏名	受診者との関係	受診者氏名	
年　　月　　日	　	１　本人
２　法定代理人
３　弁護士	　	

診療年月	開示内容	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
年　　　月診療分	１　開示　　　２　部分開示	
担当：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：