別記様式第５号（第５条関係）
年　　　月　　　日
受付整理番号　　　　　　　　
　（開示依頼者）
　　　　　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　印 　　

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ

　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等につきましては、下記のとおり閲覧又は写しの交付をしますのでお知らせします。

記

１　閲覧・交付場所　　　　
２　閲覧・交付対象診療報酬明細書等
　　　　　　　　　　受診者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
年　　　月診療分　	　	１　開示　２　部分開示	
年　　　月診療分　	　	１　開示　２　部分開示	
年　　　月診療分　	　	１　開示　２　部分開示	
年　　　月診療分　	　	１　開示　２　部分開示	
年　　　月診療分　	　	１　開示　２　部分開示	

留意事項
１　来庁の際は、この「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」及び依頼者本人であることを証明できる書類を併せて提示してください。

２　このお知らせを発送した日から１か月経過しても来庁（連絡）がない場合は、当該診療報酬明細書等の写しは、破棄しますのでご了承ください。

３　診療内容に関する照会につきましては、お答えできませんのであらかじめご了承ください。