別記様式第８号（第５条関係）
年　　　月　　　日
受付整理番号　　　　　　　　
　(保険医療機関等)
　　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　印 　　

診療報酬明細書等の開示について（お知らせ）

　平素より、　　　　　　　　　　　の運営に御理解、御協力を賜りありがとうございます。
　さて、診療報酬明細書等につきましては、診療上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつ、これを被保険者等に開示しているところですが、本人が既に死亡している場合には、当該本人の遺族から開示請求があったときについても、同様に開示しているところです。

　つきましては、下記のとおり診療報酬明細書等の開示依頼があり、別添の診療報酬明細書等の写しを　　　年　月　日付けで依額者に開示することとしましたのでお知らせいたします。

記

受付年月日	依頼者氏名	受診者との関係	受診者氏名	
年　　月　　日　	　	１　遺族
２　法定代理人
３　弁護士	　	

担当：　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：