別記様式第１０号（第７条関係）
診療報酬明細書等開示受付・処理経過簿
受付整理番号

受付年月日	依頼者氏名及び本人との関係	受診者氏名等

	保険医療機関等の名称	開示対象レセプトの区分等

	保険医療機関等照会	保険医療機関等・保険薬局への
連絡日	開示等の区分	通知の送付日	開示日

	開示方法	備考

					照会日	再照会日	回答日							
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
　	(本人・遺族・法定代理人・弁護士)	記号番号等
(　　　　　　)
男
女

　年　月　日生	　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
・　　・			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写	　	
			　	年　月診療分 入院 入院外 歯科 調剤 他	／	／	／	／	開 部分 不開 不存	／	／	閲・写