別記様式第２号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　　　　
　　　　
小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金受講対象講座指定審査結果通知書

年　　月　　日付けで申請のあった母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金受講対象講座指定申請について、下記のとおり決定したので、小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金事業実施要綱第６条第４項の規定により通知します。

記
　	指定番号：	
①氏名	フリガナ	生年月日	年　　　月　　　日
（　　　　歳）	
	　			
②住所	（〒　　　―　　　　）	電話番号（　　　　）
―	
③教育訓練施設の名称	　	
④教育訓練講座の名称	　	
⑤教育訓練の期間	年　　月　　日（受講開始日）から　　年　　月　　日まで　	
⑥所要費用	入学料　　　　　　　　　円　受講料　　　　　　　　　円
　　　　料　　　　円　　　　　料　　　　円　合計額　　　　　円	
⑦指定の可否	可・否　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）