別記様式第５号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
小平市長　殿
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金請求書

　母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金について、小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金事業実施要綱第７条第５項の規定により、下記のとおり請求します。

記
　	決定番号：	
①教育訓練施設の名称	　	
②教育訓練講座の名称	　	
③教育訓練の期間	年　　月　　日（受講開始日）から　　年　　月　　日まで　	
④訓練給付金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑤費用内訳	入学料　　　　　円　受講料　　　　　円
　　　　料　　　　円　　　　　料　　　　円　合計額　　　　　円	
⑥振込口座	小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金支給申請書に記載した口座